A compléter et renvoyer dans les 5 jours à

Assurance Sports et tourisme
BARTOLI SA
5 rue Bourdaloue
75000 PARIS
Tel : 01 42 85 26 61

Date de l’accident : ------------------------ Heure : ------------------------

Nom de l’assuré ------------------------ Prénom ------------------------

Adresse -----------------------------------------------------------------------------

Code postal ------------------------ ville ------------------------

N° de la licence FSGT ------------------------ N° de la FREF-France -----------------------

Nom du club ------------------------ Sport pratiqué ------------------------

Nature des blessures -----------------------------------------------------------------------------

Etes vous assuré social oui non
Avez vous une mutuelle oui non

Circonstance de l’accident -----------------------------------------------------------------------------

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Si un tiers est impliqué dans l’accident

Nom du tiers ---------------------------------- Prénom ------------------------

Adresse --------------------------------------------------------------------------------------

Code postal -------------------------------- ville ------------------------

Témoins de l’accident

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