RENSEIGNEMENTS OBLIGATOIRES
POUR LA SOUSCRIPTION DE L’ASSURANCE MORTALITE
VOL, ET FRAIS VETERINAIRES

Nom Race Sexe
Date de naissance N° Tatouage Robe
Nom du père Nom de la mère
N° identification Valeur à assurer

A t-il été victime d’un accident ? oui non
Lequel
A t-il été soigné pour maladie ? oui non
Laquelle et quand ?
Ou peut il être visité ?

Durant les 3 dernières années a-t-il été assuré pour le même risque ? oui non
Nom de l’assureur
Le contrat a-t-il été résilié par l’assureur pour fausse déclaration,
ou défaut de paiement, sinistre ? oui non
A-t-il été responsable d’un accident de RC durant ces 3 dernières années ? oui non
Circonstances ?

CERTIFICAT DE SANTE (à compléter par le vétérinaire)
Je soussigné : ………………………………………...
Docteur vétérinaire à : ………………………………
Déclare avoir examiné le cheval : ………………….. désigné ci-dessus
Certifie que le cheval est indemne de toute boiterie et autres atteintes et est en parfait état de santé, et d’entretien
Certifié sincère et véritable
A ………
Le ………


Pour souscrire
Vous devrez nous retourner ce questionnaire complété par vos soins et attesté (signature et date) par votre vétérinaire pour ce qui concerne l’assurance mortalité, vol et frais vétérinaires.
Vous joindrez une photocopie du carnet d’identification ainsi qu’un chèque correspondant à 50 % de la prime.
Vous recevrez par retour votre contrat et un extrait des conditions particulières de vos assurances

cliquez ici pour imprimer cette page afin de l'envoyer à l'adresse suivante


ADRESSES
ARTOIS ASSURANCES
46 rue d’Estienne d’Orves
92270 Bois Colombes
Tel : 01 46 52 66 00
Mail : contact@artois.fr
www.artois.fr

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